MEDO, FOBIA E PANICO

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FOBIAS

Quando o Medo é Uma Doença




Por Dr. Cyro Masci,
psiquiatra
Introdução

Medo é um sentimento universal e muito antigo. Pode ser definido como uma sensação de que você corre perigo, de que algo de muito ruim está para acontecer, em geral acompanhado de sintomas físicos que incomodam bastante. Quando esse medo é desproporcional à ameaça, por definição irracional, com fortíssimos sinais de perigo, e também seguido de evitação das situações causadoras de medo, é chamado de fobia. A fobia na verdade é uma crise de pânico desencadeada em situações específicas. Existem três tipos básicos de fobias, que são:
A agorafobia (literalmente, medo da ágora, as praças de mercado - o nome é muito antigo) que é o medo generalizado de lugares ou situações aonde possa ser difícil ou embaraçoso escapar ou então aonde o auxílio pode não estar disponível. Isso inclui estar fora de casa desacompanhado, no meio de multidões ou preso numa fila, ou ainda viajar desacompanhado
A fobia social, quando a pessoa tem um medo acentuado e persistente de "passar vergonha" na frente de outros, muitas vezes por temor de que as outras pessoas percebam seus sinais de ansiedade. Ela pode ser específica para uma situação (por exemplo assinar cheques ou escrever na frente dos outros) ou generalizada (por exemplo participar de pequenos grupos, iniciar ou manter conversação, ter encontros românticos, falar com figuras de autoridade, etc.)
E as fobias específicas, quando o medo acentuado e persistente é na presença (ou simples antecipação) de coisas como voar, tomar injeção, ver sangue, altura. Ou ainda o medo específico de elevador, dirigir ou permanecer em locais fechados como túneis ou congestionamentos.



Origem Seis em cada dez pessoas com fobias conseguem se lembrar da primeira vez que a crise de medo aconteceu pela primeira vez, quando as sensações de pânico ficaram ligadas ao local ou situação em que a crise ocorreu. Para essas pessoas, há uma ligação muito clara entre o objeto e a sensação de medo. Por exemplo, uma pessoa tem uma crise de pânico ao dirigir, e a partir desse dia passa a evitar dirigir desacompanhada, com temor de passar mal e não ter ninguém por perto para auxiliá-la. E talvez esse temor se expanda para um local aonde a saída seja difícil em caso de "passar mal", como cinemas e teatros. Surgiu assim uma agorafobia, um medo generalizado a "passar mal" e não ter como escapar ou receber auxílio.
Uma outra pessoa, por exemplo, pode ter tido uma experiência traumática de um acidente de carro, e a partir desse dia não querer mais andar de carro, desenvolvendo uma fobia específica a carros.
Perceba que o medo de andar de carros é igual, mas a origem, e na verdade o próprio medo, são fundamentalmente diferentes. No primeiro caso, o que se evita é ficar numa situação em que o socorro possa ser complicado, e no segundo caso, o que se evita é o carro em si mesmo.

Mas por qual motivo uma pessoa desenvolve uma fobia? E ainda, por quais razões algumas fobias são mais comuns que outras? Vários neurocientistas acreditam que fatores biológicos estejam francamente ligados. Por exemplo, encontrou-se um aumento do fluxo sangüíneo e maior metabolismo no lado direito do cérebro em pacientes fóbicos. E já foi constatado casos de gêmeos idênticos educados separadamente que desenvolveram um mesmo tipo de fobia, apesar de viverem e serem educados em locais diferentes.

Também parece que humanos nascem preparados biologicamente para adquirir medo de certos animais e situações, como ratos, animais peçonhentos ou de aparência asquerosa (como sapos, lesmas ou baratas). Numa experiência clássica, Martin Seligman associava um estímulo aversivo (um pequeno choque) a certas imagens. Dois ou quatro choques eram suficientes para criar uma fobia a figuras de aranha ou cobra, e muitas mais exposições eram necessárias para uma figura de flor, por exemplo.

A provável explicação é que esses temores foram importantes para a sobrevivência da espécie humana há milênios, e ao que parece trazemos essa informação muitas vezes adormecida mas que pode ser despertada a qualquer momento.

Outra razão para o desenvolvimento das fobias pode ser o fato de que associamos perigo a coisas ou situações que não podemos prever ou controlar, como um raio numa tempestade ou o ataque de um animal. Nesse sentido, pacientes com quadro clínico de transtorno de pânico acabam desenvolvendo fobia a suas próprias crises, e em conseqüência evitando lugares ou situações que possam se sentir embaraçados ou que não possam contar com ajuda imediata. E por fim, há clara influência social. Por exemplo, um tipo de fobia chamada taijin kyofusho é comum apenas no Japão. Ao contrário da fobia social (em que o paciente sente medo de ser ele mesmo humilhado ou desconsiderado em situação social) tão comum no ocidente, o taijin kyofusho é o medo de ofender as outras pessoas por excesso de modéstia e consideração. O paciente tem medo que seu comportamento social ou um defeito físico imaginário possa ofender ou constranger as outras pessoas. Como se percebe, esse tipo de fobia é bem pouco encontrado em nosso meio... O que há em comum em todas as fobias é o fato de que o cérebro faz poderosos links em situações de grande emoção.

Para entender o que se passa, é interessante lembrar de uma situação universal: você provavelmente, em algum tempo de sua vida, estava com outra pessoa, numa situação bastante agradável, e ao fundo tocava uma música. Agora, quando você ouve a música, lembra da situação. E se parar para pensar bem, não apenas lembra da situação, mas talvez sinta as mesmas sensações agradáveis.

Para o cérebro, o fenômeno é o mesmo. Fortes emoções em geral ficam ligadas ao que acontece em volta. Em geral as fobias ocorrem quando a crise de pânico é desencadeada em situações que já são potencialmente perigosas.
Por exemplo: nenhum animal (e nós somos animais, lembra-se?) gosta de ficar acuado ou perto de algum outro animal que possa lhe trazer riscos.
Estar preso no trânsito, num elevador, num shopping é, para quem sofre de certos tipos de fobia, uma situação de "ficar acuado", sem saída. Por isso, muitos pacientes com pânico acabam desenvolvendo fobias a lugares fechados.

IMAGENS INPRESSIONANTES

CEREBELO
O cerebelo, com três camadas bem demarcadas e todas suas dobras, é uma das estruturas mais fotogênicas do encéfalo.

HIPOCAMPO
O córtex do hipocampo, envolvido na formação de memórias novas, na navegação espacial e na regulação da resposta ao estresse, é outra estrutura muito fotogênica do cérebro, devido às dobras em forma de cavalo-marinho que lhe valem o nome.

RETINA
A estrutura que nos permite ver se revela ao nosso próprio olhar, com camadas bem organizadas e células espetaculares.

NEURONIOS
São eles as estrelas do cérebro (embora estrelados, mesmo, sejam os astrócitos!). Dendritos, axônios e corpos celulares se exibem aqui às câmeras dos cientistas.

NEUROIMAGEM E NEUROPSICOLOGIA

INTRODUÇÃO

Os estudos de neuroimagem constituem um dos recursos científicos de investigação diagnóstica complementar, que podem ser associados ao processo de avaliação psicológica e neuropsicológica, visando o esclarecimento diagnóstico de certeza e condutas terapêuticas adequadas na área da saúde mental.


AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E SAÚDE MENTAL


Para descrever e classificar o comportamento do indivíduo visando enquadrá-lo dentro de alguma tipologia, que permita ao sujeito tirar conclusões sobre os outros e saber como ele deve se comportar e agir, realizamos avaliação através de métodos e técnicas diversas (Pasquali, 2001).
Anteriormente a avaliação psicológica estava restrita ao uso de testes psicológicos tradicionais. Mais recentemente tal avaliação utiliza técnicas projetivas e objetivas, ampliando a compreensão do funcionamento psíquico e da personalidade (Formiga e col., 2000).
Na área clínica citamos o psicodiagnóstico como “um processo científico, limitado no tempo, que utiliza métodos e técnicas psicológicas (“input”), em nível individual ou não, entendendo os problemas, à luz dos princípios teóricos, identificando e avaliando aspectos específicos, classificando o caso e prevendo seu curso possível, para comunicar resultado (“output”)” (Cunha e cols., 1993).
As avaliações tendem a ser subjetivas, e encontramos grupos de sintomas similares em diferentes quadros mentais, além da complexidade para distinguir aspectos decorrentes de limitações cognitivas pré-existentes, daquelas acarretadas pela deterioração mental presente em algumas patologias psiquiátricas. Num contexto hospitalar psiquiátrico ou de saúde mental, a avaliação psicológica engloba áreas de investigação da personalidade e aspectos neuropsicológicos, envolvendo os processos cognitivos subjacentes.


AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA


Na área da saúde mental, a avaliação neuropsicológica visa identificar distúrbios das funções superiores produzidos por alterações cerebrais, desencadeando respostas comportamentais, abrangendo objetivos como o diagnóstico diferencial, a identificação do comprometimento das funções cognitivas e a avaliação do grau de deterioração apresentada pelo portador de doença mental.
Neto e cols. (2003) referem o uso de testes para a avaliação geral de inteligência, com as Escalas Weschler, que possibilitam a obtenção de três medidas: quociente intelectual total (nível geral da capacidade cognitiva e de adaptação do indivíduo), quociente verbal e de execução, que representam as modalidades de raciocínio e expressão de caracteres verbais e não-verbais. O Conselho Federal de Psicologia emitiu parecer favorável para a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC III) (indicado para avaliação intelectual de pessoas na faixa etária entre 6 e 16 anos) e para a Escala Wechsler para Adultos (WAIS III). Outros testes também permitem a mensuração de níveis de inteligência, como o BPR-5, R1, G-36, sendo que os dois últimos testes são utilizados para a avaliação não-verbal da inteligência e também para pessoas com baixo nível de escolaridade. Testes específicos de atenção e concentração, como o teste D-2, avaliam outras funções cognitivas.
O digit span está sendo empregado na avaliação neuropsicológica dos casos suspeitos de demências, no qual são verbalizados ao paciente vários números (ou palavras), e após alguns segundos, solicitado que os repita (Izquierdo, 2002). Outra técnica usada na investigação das funções intelectivas, também nos quadros demenciais, é a Escala de Avaliação Cognitiva Mini-Mental (Mini Exame do Estado Mental- MMSE) (Lourenço, 2002). Citamos ainda outros instrumentos diagnósticos: a Avaliação das atividades de vida diária (AVD)- Índice de Katz, que mede a capacidade e prejuízo funcional nas atividades do dia-a-dia (Gallo at al, 1995); e RMBPC- Revised Memory and Behavior Problems Checklist para investigação de memória e comportamento (Teri at al,1992).
A cognição ocupa posição de destaque na investigação neuropsicológica, e está relacionada com a capacidade que possuímos para obter a aquisição do conhecimento; estando associada ao conceito de inteligência (Melo, 1979), A cognição compreende mecanismos mentais que agem sobre a informação sensorial, buscando sua interpretação, classificação e organização (Abrahão, 2001).
Nos casos de transtornos psiquiátrico é necessário complementar a abordagem clínica do caso com outras técnicas de investigação. A deterioração intelectual corresponde a um estado de modificação global das funções superiores ocasionando condutas desadaptativas, podendo ser transitória ( por horas ou dias) ou irreversível (nos quadros demenciais), com empobrecimento lingüístico e disfunções na memória e orientação (Barbizet at al, 1985).


MÉTODOS E RESULTADOS EM NEUROIMAGEM


Os estudos de neuroimagem, com técnicas que avançam progressivamente, permitiram conhecimento de circuitos cerebrais responsáveis por distintas operações da cognição humana. A localização de algumas funções cerebrais ajuda a correlacionar funções cognitivas com estruturas mentais. Algumas dessas técnicas permitem visualizar a estrutura e o funcionamento cerebral, o fluxo sanguíneo, metabolismo, composição química e densidade de receptores cerebrais em seres vivos; com descoberta, por exemplo, de substrato neural das doenças mentais como a esquizofrenia (Ferreira, 2006). Desta forma, tais estudos possibilitam conhecimentos da fisiologia e neuroquímica do cérebro, auxiliando na compreensão da base biológica dos distúrbios psiquiátricos.
Os exames de neuroimagem excluem patologias com sintomas semelhantes aos de alguns transtornos psiquiátricos, como tumores e lesões isquêmicas; e permitem o estudo da morfologia e da fisiologia do encéfalo, pesquisando alterações estruturais ou funcionais dos referidos transtornos.
Sassi e Soares (2001) expõem estudos atuais que se baseiam na utilização de tecnologia que investiga o cérebro em relação a sua estrutura anatômica A Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética do Encéfalo investigam a estrutura anatômica do cérebro, e o PET– Tomografia por Emissão de Pósitrons ou SPECT– Tomografia por Emissão de Fóton Único estudam a fisiologia cerebral; destacando a Ressonância Nuclear Magnética do Encéfalo por estar isenta de radiação ionizante, gerando imagens de alta resolução anatômica, e propiciando medidas volumétricas mais acuradas de estruturas do sistema nervoso central.
As sutilezas das alterações cerebrais ou as limitações dos estudos de neuroimagem ainda dificultam uma melhor compreensão sobre os transtornos mentais. O hipocampo, por exemplo, é uma estrutura cerebral relacionada à memória, que pode estar atrofiado, o que também pode ser visto em casos de estresse pós-traumático e estágios finais do Mal de Alzheimer.


CONSIDERAÇÕES FINAIS


Segundo Vieira e cols. (2007) os exames de neuroimagem evoluem com grandes avanços em suas técnicas e resolutividade, no entanto, para as avaliações psicológicas no campo da saúde mental, ainda são pouco utilizados. Tem relevante importância a integração da avaliação psicológica com os estudos de neuroimagem, com o objetivo do esclarecimento diagnóstico e condutas terapêuticas mais adequadas para cada caso clínico, visando a melhoria da qualidade de vida do paciente. Faz-se primordial a formação e capacitação permanente de profissionais de Psicologia nesta área de estudo.
Na formação dos profissionais de Psicologia é de fundamental importância a ênfase da associação entre os conhecimentos gerados pela avaliação clínica psicológica tradicional, citando Pasquali (2001), aos crescentes avanços dos conhecimentos clínicos e em pesquisa das diversas técnicas dos estudos de Neuroimagem, conforme Sassi e Soares (2001). Numa visão mais recente, a Psicologia está inserida no corpo clínico e de pesquisa em centros avançados de reabilitação por todo o mundo, com ênfase em Neuropsicologia, e sua importância clínico-científica, que resulta no objetivo principal de todo cuidado à saúde mental, expressa na qualidade de vida do nosso paciente.


REFERÊNCIAS

Abrahão, J. I. (2001). Síntese sobre cognição. Em Anais do I Congresso sobre saúde e trabalho, Brasília, DF.
Barbizet, J., & Duizabo, P. (1985). Manual de neuropsicologia. Porto Alegre: Artes Médicas.
Conselho Federal de Psicologia (2004). Resolução nº 002/2003 &– Define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos e revoga a Resolução CFP n° 025/2001. Disponível: Acessado: 28/07/2004.
Cunha, J. A., Freitas, N. K., & Raymundo, M. G. B. (1993). Psicodiagnóstico &– R. Porto Alegre: Artes Médicas.
Ferreira, E. E. S. (2006). Alterações ocupacionais e sociais em pacientes com esquizofrenia: Relação com perfis metabólicos nos circuitos fronto-tálamo-estriatais à ressonância magnética espectroscópica. Dissertação de mestrado não-publicada. Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica e Ciências da Saúde: Neurociências, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS.
Formiga, N. S., & Mello, I. (2000). Testes psicológicos e técnicas projetivas: Uma integração para um desenvolvimento da interação interpretativa indivíduo-psicólogo. Psicologia: Ciência e Profissão, 20, 8-11.
Gallo, J. J., Reichel, W., & Andersen, L. M. (1995). Handbook of geriatric assessment. Aspen Publishers, Gaithesburg, Maryland.
Izquierdo, I. (2002). Memória. Porto Alegre: Artmed.
Melo, L. N. (1979). Psiquiatria. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.
Lourenço, R. A. (2002). Validação do Miniexame do Estado Mental em uma unidade ambulatorial de saúde. Tese de Doutorado. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ. Disponível: Acessado: 29/07/2004.
Neto, A. C., Gauer, G. C., & Furtado, N. R. (2003). Psiquiatria para estudantes de medicina. Porto Alegre: Edipucrs.
Neto, M. R. L., Motta, T., Wang, Y., &, Elkis, H. (1995). Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artes Médicas.
Pasquali. L. (2001). Técnicas de exame psicológico. São Paulo: Casa do Psicólogo/ CFP.
Sassi, R. B., & Soares, J. C. (2001). Ressonância magnética estrutural nos transtornos afetivos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 11-14.
Teri, L. T. P., Longston, R., Uomoto, J., Zarit, S., & Vitaliano, P. P. (1992). Assessment on behavioral problems in dementia: The revised memory and behavior problems Checklist-Psychology and Aging, 7, 622-631.
Vieira, C., Fay, E. S. M., Silva, L. N. (2007). Avaliação psicológica, neuropsicológica e recursos em neuroimagem: novas perspectivas em saúde mental. Aletheia, n.26, p. 181-195. INTRODUÇÃO


Os estudos de neuroimagem constituem um dos recursos científicos de investigação diagnóstica complementar, que podem ser associados ao processo de avaliação psicológica e neuropsicológica, visando o esclarecimento diagnóstico de certeza e condutas terapêuticas adequadas na área da saúde mental.


AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E SAÚDE MENTAL


Para descrever e classificar o comportamento do indivíduo visando enquadrá-lo dentro de alguma tipologia, que permita ao sujeito tirar conclusões sobre os outros e saber como ele deve se comportar e agir, realizamos avaliação através de métodos e técnicas diversas (Pasquali, 2001).
Anteriormente a avaliação psicológica estava restrita ao uso de testes psicológicos tradicionais. Mais recentemente tal avaliação utiliza técnicas projetivas e objetivas, ampliando a compreensão do funcionamento psíquico e da personalidade (Formiga e col., 2000).
Na área clínica citamos o psicodiagnóstico como “um processo científico, limitado no tempo, que utiliza métodos e técnicas psicológicas (“input”), em nível individual ou não, entendendo os problemas, à luz dos princípios teóricos, identificando e avaliando aspectos específicos, classificando o caso e prevendo seu curso possível, para comunicar resultado (“output”)” (Cunha e cols., 1993).
As avaliações tendem a ser subjetivas, e encontramos grupos de sintomas similares em diferentes quadros mentais, além da complexidade para distinguir aspectos decorrentes de limitações cognitivas pré-existentes, daquelas acarretadas pela deterioração mental presente em algumas patologias psiquiátricas. Num contexto hospitalar psiquiátrico ou de saúde mental, a avaliação psicológica engloba áreas de investigação da personalidade e aspectos neuropsicológicos, envolvendo os processos cognitivos subjacentes.


AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA


Na área da saúde mental, a avaliação neuropsicológica visa identificar distúrbios das funções superiores produzidos por alterações cerebrais, desencadeando respostas comportamentais, abrangendo objetivos como o diagnóstico diferencial, a identificação do comprometimento das funções cognitivas e a avaliação do grau de deterioração apresentada pelo portador de doença mental.
Neto e cols. (2003) referem o uso de testes para a avaliação geral de inteligência, com as Escalas Weschler, que possibilitam a obtenção de três medidas: quociente intelectual total (nível geral da capacidade cognitiva e de adaptação do indivíduo), quociente verbal e de execução, que representam as modalidades de raciocínio e expressão de caracteres verbais e não-verbais. O Conselho Federal de Psicologia emitiu parecer favorável para a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC III) (indicado para avaliação intelectual de pessoas na faixa etária entre 6 e 16 anos) e para a Escala Wechsler para Adultos (WAIS III). Outros testes também permitem a mensuração de níveis de inteligência, como o BPR-5, R1, G-36, sendo que os dois últimos testes são utilizados para a avaliação não-verbal da inteligência e também para pessoas com baixo nível de escolaridade. Testes específicos de atenção e concentração, como o teste D-2, avaliam outras funções cognitivas.
O digit span está sendo empregado na avaliação neuropsicológica dos casos suspeitos de demências, no qual são verbalizados ao paciente vários números (ou palavras), e após alguns segundos, solicitado que os repita (Izquierdo, 2002). Outra técnica usada na investigação das funções intelectivas, também nos quadros demenciais, é a Escala de Avaliação Cognitiva Mini-Mental (Mini Exame do Estado Mental- MMSE) (Lourenço, 2002). Citamos ainda outros instrumentos diagnósticos: a Avaliação das atividades de vida diária (AVD)- Índice de Katz, que mede a capacidade e prejuízo funcional nas atividades do dia-a-dia (Gallo at al, 1995); e RMBPC- Revised Memory and Behavior Problems Checklist para investigação de memória e comportamento (Teri at al,1992).
A cognição ocupa posição de destaque na investigação neuropsicológica, e está relacionada com a capacidade que possuímos para obter a aquisição do conhecimento; estando associada ao conceito de inteligência (Melo, 1979), A cognição compreende mecanismos mentais que agem sobre a informação sensorial, buscando sua interpretação, classificação e organização (Abrahão, 2001).
Nos casos de transtornos psiquiátrico é necessário complementar a abordagem clínica do caso com outras técnicas de investigação. A deterioração intelectual corresponde a um estado de modificação global das funções superiores ocasionando condutas desadaptativas, podendo ser transitória ( por horas ou dias) ou irreversível (nos quadros demenciais), com empobrecimento lingüístico e disfunções na memória e orientação (Barbizet at al, 1985).


MÉTODOS E RESULTADOS EM NEUROIMAGEM


Os estudos de neuroimagem, com técnicas que avançam progressivamente, permitiram conhecimento de circuitos cerebrais responsáveis por distintas operações da cognição humana. A localização de algumas funções cerebrais ajuda a correlacionar funções cognitivas com estruturas mentais. Algumas dessas técnicas permitem visualizar a estrutura e o funcionamento cerebral, o fluxo sanguíneo, metabolismo, composição química e densidade de receptores cerebrais em seres vivos; com descoberta, por exemplo, de substrato neural das doenças mentais como a esquizofrenia (Ferreira, 2006). Desta forma, tais estudos possibilitam conhecimentos da fisiologia e neuroquímica do cérebro, auxiliando na compreensão da base biológica dos distúrbios psiquiátricos.
Os exames de neuroimagem excluem patologias com sintomas semelhantes aos de alguns transtornos psiquiátricos, como tumores e lesões isquêmicas; e permitem o estudo da morfologia e da fisiologia do encéfalo, pesquisando alterações estruturais ou funcionais dos referidos transtornos.
Sassi e Soares (2001) expõem estudos atuais que se baseiam na utilização de tecnologia que investiga o cérebro em relação a sua estrutura anatômica A Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética do Encéfalo investigam a estrutura anatômica do cérebro, e o PET– Tomografia por Emissão de Pósitrons ou SPECT– Tomografia por Emissão de Fóton Único estudam a fisiologia cerebral; destacando a Ressonância Nuclear Magnética do Encéfalo por estar isenta de radiação ionizante, gerando imagens de alta resolução anatômica, e propiciando medidas volumétricas mais acuradas de estruturas do sistema nervoso central.
As sutilezas das alterações cerebrais ou as limitações dos estudos de neuroimagem ainda dificultam uma melhor compreensão sobre os transtornos mentais. O hipocampo, por exemplo, é uma estrutura cerebral relacionada à memória, que pode estar atrofiado, o que também pode ser visto em casos de estresse pós-traumático e estágios finais do Mal de Alzheimer.


CONSIDERAÇÕES FINAIS


Segundo Vieira e cols. (2007) os exames de neuroimagem evoluem com grandes avanços em suas técnicas e resolutividade, no entanto, para as avaliações psicológicas no campo da saúde mental, ainda são pouco utilizados. Tem relevante importância a integração da avaliação psicológica com os estudos de neuroimagem, com o objetivo do esclarecimento diagnóstico e condutas terapêuticas mais adequadas para cada caso clínico, visando a melhoria da qualidade de vida do paciente. Faz-se primordial a formação e capacitação permanente de profissionais de Psicologia nesta área de estudo.
Na formação dos profissionais de Psicologia é de fundamental importância a ênfase da associação entre os conhecimentos gerados pela avaliação clínica psicológica tradicional, citando Pasquali (2001), aos crescentes avanços dos conhecimentos clínicos e em pesquisa das diversas técnicas dos estudos de Neuroimagem, conforme Sassi e Soares (2001). Numa visão mais recente, a Psicologia está inserida no corpo clínico e de pesquisa em centros avançados de reabilitação por todo o mundo, com ênfase em Neuropsicologia, e sua importância clínico-científica, que resulta no objetivo principal de todo cuidado à saúde mental, expressa na qualidade de vida do nosso paciente.


REFERÊNCIAS

Abrahão, J. I. (2001). Síntese sobre cognição. Em Anais do I Congresso sobre saúde e trabalho, Brasília, DF.
Barbizet, J., & Duizabo, P. (1985). Manual de neuropsicologia. Porto Alegre: Artes Médicas.
Conselho Federal de Psicologia (2004). Resolução nº 002/2003 &– Define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos e revoga a Resolução CFP n° 025/2001. Disponível: Acessado: 28/07/2004.
Cunha, J. A., Freitas, N. K., & Raymundo, M. G. B. (1993). Psicodiagnóstico &– R. Porto Alegre: Artes Médicas.
Ferreira, E. E. S. (2006). Alterações ocupacionais e sociais em pacientes com esquizofrenia: Relação com perfis metabólicos nos circuitos fronto-tálamo-estriatais à ressonância magnética espectroscópica. Dissertação de mestrado não-publicada. Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica e Ciências da Saúde: Neurociências, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS.
Formiga, N. S., & Mello, I. (2000). Testes psicológicos e técnicas projetivas: Uma integração para um desenvolvimento da interação interpretativa indivíduo-psicólogo. Psicologia: Ciência e Profissão, 20, 8-11.
Gallo, J. J., Reichel, W., & Andersen, L. M. (1995). Handbook of geriatric assessment. Aspen Publishers, Gaithesburg, Maryland.
Izquierdo, I. (2002). Memória. Porto Alegre: Artmed.
Melo, L. N. (1979). Psiquiatria. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.
Lourenço, R. A. (2002). Validação do Miniexame do Estado Mental em uma unidade ambulatorial de saúde. Tese de Doutorado. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ. Disponível: Acessado: 29/07/2004.
Neto, A. C., Gauer, G. C., & Furtado, N. R. (2003). Psiquiatria para estudantes de medicina. Porto Alegre: Edipucrs.
Neto, M. R. L., Motta, T., Wang, Y., &, Elkis, H. (1995). Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artes Médicas.
Pasquali. L. (2001). Técnicas de exame psicológico. São Paulo: Casa do Psicólogo/ CFP.
Sassi, R. B., & Soares, J. C. (2001). Ressonância magnética estrutural nos transtornos afetivos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 11-14.
Teri, L. T. P., Longston, R., Uomoto, J., Zarit, S., & Vitaliano, P. P. (1992). Assessment on behavioral problems in dementia: The revised memory and behavior problems Checklist-Psychology and Aging, 7, 622-631.
Vieira, C., Fay, E. S. M., Silva, L. N. (2007). Avaliação psicológica, neuropsicológica e recursos em neuroimagem: novas perspectivas em saúde mental. Aletheia, n.26, p. 181-195. INTRODUÇÃO


Os estudos de neuroimagem constituem um dos recursos científicos de investigação diagnóstica complementar, que podem ser associados ao processo de avaliação psicológica e neuropsicológica, visando o esclarecimento diagnóstico de certeza e condutas terapêuticas adequadas na área da saúde mental.


AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E SAÚDE MENTAL


Para descrever e classificar o comportamento do indivíduo visando enquadrá-lo dentro de alguma tipologia, que permita ao sujeito tirar conclusões sobre os outros e saber como ele deve se comportar e agir, realizamos avaliação através de métodos e técnicas diversas (Pasquali, 2001).
Anteriormente a avaliação psicológica estava restrita ao uso de testes psicológicos tradicionais. Mais recentemente tal avaliação utiliza técnicas projetivas e objetivas, ampliando a compreensão do funcionamento psíquico e da personalidade (Formiga e col., 2000).
Na área clínica citamos o psicodiagnóstico como “um processo científico, limitado no tempo, que utiliza métodos e técnicas psicológicas (“input”), em nível individual ou não, entendendo os problemas, à luz dos princípios teóricos, identificando e avaliando aspectos específicos, classificando o caso e prevendo seu curso possível, para comunicar resultado (“output”)” (Cunha e cols., 1993).
As avaliações tendem a ser subjetivas, e encontramos grupos de sintomas similares em diferentes quadros mentais, além da complexidade para distinguir aspectos decorrentes de limitações cognitivas pré-existentes, daquelas acarretadas pela deterioração mental presente em algumas patologias psiquiátricas. Num contexto hospitalar psiquiátrico ou de saúde mental, a avaliação psicológica engloba áreas de investigação da personalidade e aspectos neuropsicológicos, envolvendo os processos cognitivos subjacentes.


AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA


Na área da saúde mental, a avaliação neuropsicológica visa identificar distúrbios das funções superiores produzidos por alterações cerebrais, desencadeando respostas comportamentais, abrangendo objetivos como o diagnóstico diferencial, a identificação do comprometimento das funções cognitivas e a avaliação do grau de deterioração apresentada pelo portador de doença mental.
Neto e cols. (2003) referem o uso de testes para a avaliação geral de inteligência, com as Escalas Weschler, que possibilitam a obtenção de três medidas: quociente intelectual total (nível geral da capacidade cognitiva e de adaptação do indivíduo), quociente verbal e de execução, que representam as modalidades de raciocínio e expressão de caracteres verbais e não-verbais. O Conselho Federal de Psicologia emitiu parecer favorável para a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC III) (indicado para avaliação intelectual de pessoas na faixa etária entre 6 e 16 anos) e para a Escala Wechsler para Adultos (WAIS III). Outros testes também permitem a mensuração de níveis de inteligência, como o BPR-5, R1, G-36, sendo que os dois últimos testes são utilizados para a avaliação não-verbal da inteligência e também para pessoas com baixo nível de escolaridade. Testes específicos de atenção e concentração, como o teste D-2, avaliam outras funções cognitivas.
O digit span está sendo empregado na avaliação neuropsicológica dos casos suspeitos de demências, no qual são verbalizados ao paciente vários números (ou palavras), e após alguns segundos, solicitado que os repita (Izquierdo, 2002). Outra técnica usada na investigação das funções intelectivas, também nos quadros demenciais, é a Escala de Avaliação Cognitiva Mini-Mental (Mini Exame do Estado Mental- MMSE) (Lourenço, 2002). Citamos ainda outros instrumentos diagnósticos: a Avaliação das atividades de vida diária (AVD)- Índice de Katz, que mede a capacidade e prejuízo funcional nas atividades do dia-a-dia (Gallo at al, 1995); e RMBPC- Revised Memory and Behavior Problems Checklist para investigação de memória e comportamento (Teri at al,1992).
A cognição ocupa posição de destaque na investigação neuropsicológica, e está relacionada com a capacidade que possuímos para obter a aquisição do conhecimento; estando associada ao conceito de inteligência (Melo, 1979), A cognição compreende mecanismos mentais que agem sobre a informação sensorial, buscando sua interpretação, classificação e organização (Abrahão, 2001).
Nos casos de transtornos psiquiátrico é necessário complementar a abordagem clínica do caso com outras técnicas de investigação. A deterioração intelectual corresponde a um estado de modificação global das funções superiores ocasionando condutas desadaptativas, podendo ser transitória ( por horas ou dias) ou irreversível (nos quadros demenciais), com empobrecimento lingüístico e disfunções na memória e orientação (Barbizet at al, 1985).


MÉTODOS E RESULTADOS EM NEUROIMAGEM


Os estudos de neuroimagem, com técnicas que avançam progressivamente, permitiram conhecimento de circuitos cerebrais responsáveis por distintas operações da cognição humana. A localização de algumas funções cerebrais ajuda a correlacionar funções cognitivas com estruturas mentais. Algumas dessas técnicas permitem visualizar a estrutura e o funcionamento cerebral, o fluxo sanguíneo, metabolismo, composição química e densidade de receptores cerebrais em seres vivos; com descoberta, por exemplo, de substrato neural das doenças mentais como a esquizofrenia (Ferreira, 2006). Desta forma, tais estudos possibilitam conhecimentos da fisiologia e neuroquímica do cérebro, auxiliando na compreensão da base biológica dos distúrbios psiquiátricos.
Os exames de neuroimagem excluem patologias com sintomas semelhantes aos de alguns transtornos psiquiátricos, como tumores e lesões isquêmicas; e permitem o estudo da morfologia e da fisiologia do encéfalo, pesquisando alterações estruturais ou funcionais dos referidos transtornos.
Sassi e Soares (2001) expõem estudos atuais que se baseiam na utilização de tecnologia que investiga o cérebro em relação a sua estrutura anatômica A Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética do Encéfalo investigam a estrutura anatômica do cérebro, e o PET– Tomografia por Emissão de Pósitrons ou SPECT– Tomografia por Emissão de Fóton Único estudam a fisiologia cerebral; destacando a Ressonância Nuclear Magnética do Encéfalo por estar isenta de radiação ionizante, gerando imagens de alta resolução anatômica, e propiciando medidas volumétricas mais acuradas de estruturas do sistema nervoso central.
As sutilezas das alterações cerebrais ou as limitações dos estudos de neuroimagem ainda dificultam uma melhor compreensão sobre os transtornos mentais. O hipocampo, por exemplo, é uma estrutura cerebral relacionada à memória, que pode estar atrofiado, o que também pode ser visto em casos de estresse pós-traumático e estágios finais do Mal de Alzheimer.


CONSIDERAÇÕES FINAIS


Segundo Vieira e cols. (2007) os exames de neuroimagem evoluem com grandes avanços em suas técnicas e resolutividade, no entanto, para as avaliações psicológicas no campo da saúde mental, ainda são pouco utilizados. Tem relevante importância a integração da avaliação psicológica com os estudos de neuroimagem, com o objetivo do esclarecimento diagnóstico e condutas terapêuticas mais adequadas para cada caso clínico, visando a melhoria da qualidade de vida do paciente. Faz-se primordial a formação e capacitação permanente de profissionais de Psicologia nesta área de estudo.
Na formação dos profissionais de Psicologia é de fundamental importância a ênfase da associação entre os conhecimentos gerados pela avaliação clínica psicológica tradicional, citando Pasquali (2001), aos crescentes avanços dos conhecimentos clínicos e em pesquisa das diversas técnicas dos estudos de Neuroimagem, conforme Sassi e Soares (2001). Numa visão mais recente, a Psicologia está inserida no corpo clínico e de pesquisa em centros avançados de reabilitação por todo o mundo, com ênfase em Neuropsicologia, e sua importância clínico-científica, que resulta no objetivo principal de todo cuidado à saúde mental, expressa na qualidade de vida do nosso paciente.


REFERÊNCIAS

Abrahão, J. I. (2001). Síntese sobre cognição. Em Anais do I Congresso sobre saúde e trabalho, Brasília, DF.
Barbizet, J., & Duizabo, P. (1985). Manual de neuropsicologia. Porto Alegre: Artes Médicas.
Conselho Federal de Psicologia (2004). Resolução nº 002/2003 &– Define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos e revoga a Resolução CFP n° 025/2001. Disponível: Acessado: 28/07/2004.
Cunha, J. A., Freitas, N. K., & Raymundo, M. G. B. (1993). Psicodiagnóstico &– R. Porto Alegre: Artes Médicas.
Ferreira, E. E. S. (2006). Alterações ocupacionais e sociais em pacientes com esquizofrenia: Relação com perfis metabólicos nos circuitos fronto-tálamo-estriatais à ressonância magnética espectroscópica. Dissertação de mestrado não-publicada. Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica e Ciências da Saúde: Neurociências, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS.
Formiga, N. S., & Mello, I. (2000). Testes psicológicos e técnicas projetivas: Uma integração para um desenvolvimento da interação interpretativa indivíduo-psicólogo. Psicologia: Ciência e Profissão, 20, 8-11.
Gallo, J. J., Reichel, W., & Andersen, L. M. (1995). Handbook of geriatric assessment. Aspen Publishers, Gaithesburg, Maryland.
Izquierdo, I. (2002). Memória. Porto Alegre: Artmed.
Melo, L. N. (1979). Psiquiatria. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.
Lourenço, R. A. (2002). Validação do Miniexame do Estado Mental em uma unidade ambulatorial de saúde. Tese de Doutorado. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ. Disponível: Acessado: 29/07/2004.
Neto, A. C., Gauer, G. C., & Furtado, N. R. (2003). Psiquiatria para estudantes de medicina. Porto Alegre: Edipucrs.
Neto, M. R. L., Motta, T., Wang, Y., &, Elkis, H. (1995). Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artes Médicas.
Pasquali. L. (2001). Técnicas de exame psicológico. São Paulo: Casa do Psicólogo/ CFP.
Sassi, R. B., & Soares, J. C. (2001). Ressonância magnética estrutural nos transtornos afetivos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 23, 11-14.
Teri, L. T. P., Longston, R., Uomoto, J., Zarit, S., & Vitaliano, P. P. (1992). Assessment on behavioral problems in dementia: The revised memory and behavior problems Checklist-Psychology and Aging, 7, 622-631.
Vieira, C., Fay, E. S. M., Silva, L. N. (2007). Avaliação psicológica, neuropsicológica e recursos em neuroimagem: novas perspectivas em saúde mental. Aletheia, n.26, p. 181-195.

SISTEMA NERVOSO

É responsável pelo afastamento do organismo ao meio ambiente.
*FUNÇÃO: perceber e identificar as codificações ambientais externas, bem como as condições rainantes dentro do próprio corpo e elaborar respostas que adaptem a essas condições.
*DIVISÃO: encéfalo(cérebro) e medula.

• Encéfalo- contem cerca de 100 bilhões de neurónios, ligados por mais de 10,000 conexões simpáticas cada um. Esses neurónios se comunicam por meio de fibras protoplasmáticas chamadas AXONIO, que conduzem pulsos em sinais chamados de POTENCIAL DE AÇÃO para partes distintas do encéfalo e do corpo e as encaminham para serem recebidas por células especificas.(O encéfalo é o conjunto de estruturas que estão anatomicamente e fisiologicamente ligadas). O encéfalo é composto por: cérebro, cerebelo, tronco encefálico e diencéfalo.
• Cerebelo- parte do encéfalo responsável pela manutenção do equilíbrio e postura corporal, controle do tonus muscular e dos movimentos voluntários, bem como pela aprendizagem motora.
• Cérebro- parte do SNC que fica dentro do crânio. É a parte mais desenvolvida e a mais volumosa do encéfalo. Pesa em média 1,3 Kg e é uma massa de tecido cinza-rósea.
• Tronco encefálico- situada entre o a medula e o diencéfalo, possuem três funções( recebe informações sensitivas de estruturas cranianas e controla os músculos da cabeça, transmite informações da medula espinhal até outras regiões encefalicas e em direção contrária do encefalo para medula espinhal e regula a atenção.Está dividido em:

Bulbo: parte maior e mais caldal do tronco encefálico

Ponte: fica situada entre o bulbo e o mesoencefalo.

Mesoencefalo: mais curto segmento do tronco encefálico, se estende da ponte até o diencéfalo.

• Diencéfalo- divide-se em tálamo e hipotálamo.

Tálamo: atua como estação retransmissora de impulsos nervosos para o córtex cerebral. Ele é responsável pela condução dos impulsos as regiões do cérebro onde serão processados.(distribuidor de informações).

Hipotálamo- constituído por massa cinzenta é o principal integrador das atividades dos órgãos viscerais, sendo um dos principais responsáveis pela homeostase corporal. Ele faz ligação entre o sistema nervoso e o sistema endócrino, atuando na ativação de diversas glândulas endócrinas. É o hipotálamo que controla a temperatura corporal, regula o apetite e o balanço de água no corpo, o sono e está envolvido na emoção e no comportamento sexual.

• Medula- agente condutor de informações(processa informações reflexas) é dividida em cinco porções( cervical, torácica, lombar e sacra).

Cervical: 7 estruturas nervosas, c1 a c7, face e membros superiores.

Toracica: T1 a T 12, membros superiores e tórax.

Lombar: L1 a L5, lombar, bacia e membros inferiores.

Sacra: S1 a S5, até os dedos dos pés.

NEURONIOS

*MASSA CINZENTA: formada por corpos de neuronios.
*MASSA BRANCA: formada por axonios de celulas da glia.
*AXONIO: estrutura do neuronio responsavel pela condução dos impulsos eletricos intracelular(informação dentro do neuronio) até um outro local mais distante como um músculo ou outro neuronio.
*GLIA: células não neurais do sistema nervoso central que proporcionam suporte e nutrição dos neuronios. E são cerca de 10 vezes mais númerosas que os neuronios.
*DENDRITOS: numerosos prolongamentos dos neuronios especializados na recepção de estimulos nervosos, que podem ser do meio ambiente ou de outros neuronios.

*TERMINÇÕES NERVOSAS: envia sinais aos terminais axonais.

TIPOS DE NEURONIOS(funções)

*AFERENTES OU SENSORIAIS: são responsáveis por levar uma nformação dos receptores ou orgão do sentido até o SNC.

*EFERENTES OU MOTORES: são responsavéis por levar informação do SNC para os musculos e glandulas.

NEURONIOS DE ASSOCIAÇÃO OU INTERNEURAIS

São todos aqueles que estão enre os neuronios aferentes e os eferentes. São responsáveis pela decodificação e gerenciamento das informações provenientes dos neuronios aferentes, assim como todo processo de tomada de decisão que será comunicada ao neuronio eferente.

TIPOS

*PROJEÇÃO: entre dois grupos de hemisferios diferentes.

*LOCAL: entre grupos de um mesmo hemisferio.

ESTRUTURA

*NEURONIO UNIPOLAR: possuem um único axonio saindo do corpo celular.

*NEURONIO MULTIPOLAR: possuem um único neuronio e varios dendritos.

*NEURONIO BIPOLAR: possuem dois axonios com origem em locais opostos do corpo celular.

*NEURONIO PSEUDOPOLAR: dois axonios se unem formando um único axonio que emerge do corpo celular.

OS PIONEIROS

HIPOCRATES(460-370 a.c).
*Cerebro centro do controle
*Doenças mentais tidas como possessões.
*Saúde vista como equilibrio proveniente dos seres humanos.

GALENO
*1º neurocientista clínico a utilizar métodos impiricos e a demonstrar funções dos nervos, formulou a teoria sobre o funcionamento cerebral, postulando que os espiritos animais habitavam a mente e promoviam movimentos e sensações.

RENE DESCARTES(1596-1650)
*Discotomia mente-corpo
*Espiritos animais habitavam no cerebro originadas na glandula pineal.

FRENGLOGIA
*Gall, lançou a teoria do campo agregado.

GLANDULA PINEAL

O cérebro é composto por 100 bilhões de neurónios que não funcionam sem a glia.
O homem é visto como ser biopsicossial.

A IMPORTÂNCIA DOS NEURÓNIOS
*Intervenção
*Mudança
*Estudo do comportamento
*Técnicas e métodos específicos ajudam na redução cerebral.
O psicólogo trata do homem que é o seu principal objeto de estudo e o foco de uma intervenção psicológica.

REDUCIONISMO:

*Surge no século XIX
*Criticas ao modelo biomédico, pregava que o ser tinha o subtrato neurológico passivo e vítima de alterações biológicas.
*Pressupõe que corpo e mente funcionam independentes.
*Erro da psicologia, psicologizar: fragmentar o ser humano em esferas específicas para impedir o erro.